Análise de acidente: American 965

[Fernando Basto]

Pessoal,

Hoje de manhã, assisti no N.G.C. o documetário: 'mayday - acidentes aéreos' e fiquei impressionado com a sucessão de erros da tripulação técnica, no cockpit do Boeing 757 (rota Miami / Cáli ), que ocasionou a perda total da aeronave, batendo numa montanha, causando a morte de 163 pax, salvando-se apenas 4 pessoas, de forma milagrosa, no ano de 1995.

Sucessão de erros:

- Aeronave saiu c/ 2 horas de atraso !

- O radar do aeroporto de Cáli estava inoperante e o controlador perguntava aos pilotos, altitude e posição via rádio, somente.

- Quem operava a aeronave era o 1º oficial que contou com uma péssima ajuda do comandante (pasmem, c/ 13 mil horas de vôo), no que se refere ao procedimento de aproximação, totalmente equivocado e perdido.

- O 1º Oficial nunca tinha voado para Cáli e não tinha familiaridade com o complicado procedimento de aproximação ao aeroporto que fica num vale, rodeado de montanhas.

- E por último, pra mim, o MAIOR erro de todos foi o ESQUECIMENTO por parte dos pilotos em DESATIVAR o 'speadbrake', qdo. o alerta de GPWS começou a soar na cabine qdo. eles tentavam a todo custo levantar o avião p/ um nível mais alto.

Lamentável ver que erros humanos (grosseiros) como os mostrados acima, façam com que dezenas de vidas sejam perdidas !

[BrazPilot]

Olá Fernando,
Ótimo tópico sobre o acidente do AA em aproximação a Cali. Gostaria de fazer alguns comentários sobre o referido acontecimento.
Sobre a sucessão de erros que você se referiu:

Duas horas de atraso: não foi fator algum neste acidente. O referido atraso não agiu de forma direta na "cadeira de erros". Pode-se argumentar porém que tal atraso fizesse com que a tripulação quisesse chegar logo ao destino.

Radar inoperante: não foi fator no acidente já que a aproximação Rozo One permitia o procedimento em ambiente desprovido de cobertura radar. Tripulações são treinados a operar nesse ambiente. Sem duvida o radar operante seria uma ajuda para previnir, mas não contribuiu.

Primeiro oficial voando e ajuda do comandante no "setup" do procedimento:
Esta é a area mais complexa da cadeia de erros. O procedimento a ser executado era o Rozo One Arrival. Quando o 757 estava a 63 DME do VOR de Cali, o Controle de Aproximação autorizou proa direto para para o VOR de Cali e pediu que reportassem bloqueando o VOR Tulua. Um minuto depois, Cali autorizou a aproximação direta VOR-DME RWY 19 (Rozo One). A tripulação tentou selecionar no FMC o NDB Rozo. Na carta Jeppesen, o código de Rozo estava indicado como "R", e eles selecionaram essa opção. O problema é que na verdade na database do FMC "R" era o código do NDB Romeu, a 150nm mas de mesma frequência. Após bloquearem o VOR de Tulua e eles operando em LNAV (Lateral Navigation) no piloto automatico, o 757 começou a virar a esquerda e a aproar Romeu. Isso causou confusão na cabine (e como piloto de linha aérea, eu sei que isso acontece)pois Rozo One era pra ser uma aproximação direta e o avião virou, fazendo que eles revertessem para HDG SEL (função de proa), que resultou no avião virar a direita. A curva a esquerda fez com que o 757 sobrevoasse terreno montanhoso e o GPWS acusou "Terrain, Pull Up". Infelizmente, no procedimento de escape, eles mantiveram os speed breaks abertos causando uma razão de subida limitada. O "stick-shaker" ativou e a aeronave colediu com a montanha a 8900 pés, sendo que o aeroporto de Cali é 3150 pés.

O resultado da investigação indicou que a perda de "noção de posição" ou "situational awareness" por parte da tripulação com relação aos auxilios de navegação, a database incorreta do FMC fora de convensão e contradição das cartas Jeppesen e a não retração dos speed breaks foram os maiores fatores contribuintes do acidente, sendo que a última foi consequência da sucessão dos primeiros.

Primeiro Oficial nunca ter voado para Cali: não faz parte da sucessão de erros. Eu voei para Leon, México (uns 6000 pés de altitude cercada de montanhas) pela primeira vez no mes passado. Nem por isso é um erro. Sempre vai existir a primeira vez. O Comandante porém era qualificado para tal aeroporto (SARA-Special Requirement).

Infelizmente como você mencionou, se a tripulação tivesse retraido os speed breaks, quem sabe o final da estória seria diferente. Não me ponho a julgar a tripulação pois já passei por esse tipo de treinamento em simuladores de vôo e sei que as coisas acontecem rapidamente e é facil esquecer algo no "calor da batalha", ainda mais numa situação daquelas. Errar é humano, apesar de todo rigoroso treinamento. Infelizmente esse erro foi fatal, como foi a do célebre Cmte Garcez e Co-piloto Zili.

Uma nota final é que a American Airlines processou a Jeppesen e a Honeywell (fabricante do FMC) devido aos equivocos da database numa area tão critica. A American ganhou em juízo o processo e as empresas foram consideradas 17% e 8% responsáveis pelo acidente, respectivamente.

Espero ter ajudado a entender um pouco o assunto.
Se quiser ler a conversa da cabine registrado no CVR, eis um link:
http://www.avweb.com/other/aal965.html

Abraços,

BrazPilot

[Fernando Basto]

Prezado Braz Pilot,

Parabéns pela sua narrativa, pois retrata exatamente a 'cadeia de erros' no vôo 965 da American Airlines.
Decididamente, o (mal) 'gerenciamento de cabine' no rigor da situação, contribuiu para o acidente em questão.

Grato por esclarescer os processos contra os fabricantes de aviônicos, pois não sabia deste fato.

Me precipitei em julgar (e condenar) a tripulação técnica, pois, DE FATO, outros elementos contribuíram tb. na 'cadeia de erros'.

[Anonymous]

Milésimos de segundos são fatais numa decisão, ainda mais nessa situação. Foi uma criança que fugiu aos olhos da tripulação, infelizmente!!!

[Fernando Basto]

Torço muito para que um dia, quem sabe, possamos ver no 'Discovery Chanel' ou no 'NAT GIO' a análise do acidente ocorrido em 89, com o VMK da 'Varigoza' (Boeing 737-200), tb. de triste lembrança. Na época tb. se falaram em 'vários' culpados.