.:: A e r o F ó r u m ::.

Pessoal,

Hoje de manhã, assisti no N.G.C. o documetário: 'mayday - acidentes aéreos' e fiquei impressionado com a sucessão de erros da tripulação técnica, no cockpit do Boeing 757 (rota Miami / Cáli ), que ocasionou a perda total da aeronave, batendo numa montanha, causando a morte de 163 pax, salvando-se apenas 4 pessoas, de forma milagrosa, no ano de 1995.

Sucessão de erros:

- Aeronave saiu c/ 2 horas de atraso !

- O radar do aeroporto de Cáli estava inoperante e o controlador perguntava aos pilotos, altitude e posição via rádio, somente.

- Quem operava a aeronave era o 1º oficial que contou com uma péssima ajuda do comandante (pasmem, c/ 13 mil horas de vôo), no que se refere ao procedimento de aproximação, totalmente equivocado e perdido.

- O 1º Oficial nunca tinha voado para Cáli e não tinha familiaridade com o complicado procedimento de aproximação ao aeroporto que fica num vale, rodeado de montanhas.

- E por último, pra mim, o MAIOR erro de todos foi o ESQUECIMENTO por parte dos pilotos em DESATIVAR o 'speadbrake', qdo. o alerta de GPWS começou a soar na cabine qdo. eles tentavam a todo custo levantar o avião p/ um nível mais alto.

Lamentável ver que erros humanos (grosseiros) como os mostrados acima, façam com que dezenas de vidas sejam perdidas !

Olá Fernando,
Ótimo tópico sobre o acidente do AA em aproximação a Cali. Gostaria de fazer alguns comentários sobre o referido acontecimento.
Sobre a sucessão de erros que você se referiu:

Duas horas de atraso: não foi fator algum neste acidente. O referido atraso não agiu de forma direta na "cadeira de erros". Pode-se argumentar porém que tal atraso fizesse com que a tripulação quisesse chegar logo ao destino.

Radar inoperante: não foi fator no acidente já que a aproximação Rozo One permitia o procedimento em ambiente desprovido de cobertura radar. Tripulações são treinados a operar nesse ambiente. Sem duvida o radar operante seria uma ajuda para previnir, mas não contribuiu.

Primeiro oficial voando e ajuda do comandante no "setup" do procedimento:
Esta é a area mais complexa da cadeia de erros. O procedimento a ser executado era o Rozo One Arrival. Quando o 757 estava a 63 DME do VOR de Cali, o Controle de Aproximação autorizou proa direto para para o VOR de Cali e pediu que reportassem bloqueando o VOR Tulua. Um minuto depois, Cali autorizou a aproximação direta VOR-DME RWY 19 (Rozo One). A tripulação tentou selecionar no FMC o NDB Rozo. Na carta Jeppesen, o código de Rozo estava indicado como "R", e eles selecionaram essa opção. O problema é que na verdade na database do FMC "R" era o código do NDB Romeu, a 150nm mas de mesma frequência. Após bloquearem o VOR de Tulua e eles operando em LNAV (Lateral Navigation) no piloto automatico, o 757 começou a virar a esquerda e a aproar Romeu. Isso causou confusão na cabine (e como piloto de linha aérea, eu sei que isso acontece)pois Rozo One era pra ser uma aproximação direta e o avião virou, fazendo que eles revertessem para HDG SEL (função de proa), que resultou no avião virar a direita. A curva a esquerda fez com que o 757 sobrevoasse terreno montanhoso e o GPWS acusou "Terrain, Pull Up". Infelizmente, no procedimento de escape, eles mantiveram os speed breaks abertos causando uma razão de subida limitada. O "stick-shaker" ativou e a aeronave colediu com a montanha a 8900 pés, sendo que o aeroporto de Cali é 3150 pés.

O resultado da investigação indicou que a perda de "noção de posição" ou "situational awareness" por parte da tripulação com relação aos auxilios de navegação, a database incorreta do FMC fora de convensão e contradição das cartas Jeppesen e a não retração dos speed breaks foram os maiores fatores contribuintes do acidente, sendo que a última foi consequência da sucessão dos primeiros.

Primeiro Oficial nunca ter voado para Cali: não faz parte da sucessão de erros. Eu voei para Leon, México (uns 6000 pés de altitude cercada de montanhas) pela primeira vez no mes passado. Nem por isso é um erro. Sempre vai existir a primeira vez. O Comandante porém era qualificado para tal aeroporto (SARA-Special Requirement).

Infelizmente como você mencionou, se a tripulação tivesse retraido os speed breaks, quem sabe o final da estória seria diferente. Não me ponho a julgar a tripulação pois já passei por esse tipo de treinamento em simuladores de vôo e sei que as coisas acontecem rapidamente e é facil esquecer algo no "calor da batalha", ainda mais numa situação daquelas. Errar é humano, apesar de todo rigoroso treinamento. Infelizmente esse erro foi fatal, como foi a do célebre Cmte Garcez e Co-piloto Zili.

Uma nota final é que a American Airlines processou a Jeppesen e a Honeywell (fabricante do FMC) devido aos equivocos da database numa area tão critica. A American ganhou em juízo o processo e as empresas foram consideradas 17% e 8% responsáveis pelo acidente, respectivamente.

Espero ter ajudado a entender um pouco o assunto.
Se quiser ler a conversa da cabine registrado no CVR, eis um link:
http://www.avweb.com/other/aal965.html

Abraços,

BrazPilot

Prezado Braz Pilot,

Parabéns pela sua narrativa, pois retrata exatamente a 'cadeia de erros' no vôo 965 da American Airlines.
Decididamente, o (mal) 'gerenciamento de cabine' no rigor da situação, contribuiu para o acidente em questão.

Grato por esclarescer os processos contra os fabricantes de aviônicos, pois não sabia deste fato.

Me precipitei em julgar (e condenar) a tripulação técnica, pois, DE FATO, outros elementos contribuíram tb. na 'cadeia de erros'.

Milésimos de segundos são fatais numa decisão, ainda mais nessa situação. Foi uma criança que fugiu aos olhos da tripulação, infelizmente!!!

Torço muito para que um dia, quem sabe, possamos ver no 'Discovery Chanel' ou no 'NAT GIO' a análise do acidente ocorrido em 89, com o VMK da 'Varigoza' (Boeing 737-200), tb. de triste lembrança. Na época tb. se falaram em 'vários' culpados.